door: Dr. Kalinina Ayuso
Samenvatting en Conclusies
Hoofdstuk 1 van dit proefschrift geeft een korte algemene introductie in de problematiek van uveitis op kinderleeftijd. Uveitis komt op kinderleeftijd relatief zelden voor, maar speelt toch een grote rol in de oogheelkundige problematiek en visuele handicap bij kinderen met deze aandoening. Door vaak voorkomende visusbedreigende complicaties kan uveitis op kinderleeftijd tot blindheid leiden. Het begint vaak asymptomatisch, echter, zelfs in vergevorderde gevallen, zijn jonge kinderen en hun ouders zich vaak niet bewust van de verminderde visus en geven de jonge kinderen er meestal geen klachten aan. Mede daardoor wordt de diagnose van uveitis op kinderleeftijd in veel gevallen pas gesteld als er reeds ernstige complicaties aanwezig zijn. Deze complicaties worden vaak al gezien bij het eerste oogheelkundige onderzoek van een kind met uveitis. Echter, vaststellen van uveitis is slechts de eerste stap in het diagnostische proces van deze aandoening. Onderliggende systemische of infectieuze oorzaken van uveitis moeten worden onderzocht. Juveniele Idiopatische Artritis (JIA) is de meest voorkomende systemische oorzaak van uveitis op kinderleeftijd en JIA-geassocieerde uveitis is tevens ook de meest voorkomende vorm van uveitis bij kinderen. JIA is verantwoordelijk voor minstens 30% van alle gevallen van uveitis bij kinderen. Echter in veel andere gevallen van kinderuveitis kan er zelfs na een uitgebreide diagnostiek geen onderliggende oorzaak gevonden worden en wordt deze uveitis idiopatisch genoemd. De tweede meest voorkomende vorm van uveitis op kinderleeftijd is intermediare uveitis, deze vorm van uveitis is bijna altijd idiopatisch op kinderleeftijd. De exacte pathogenese van een inwendige oogontsteking bij kinderen is nog niet bekend. Het wordt gezien als een auto-immune aandoening waarbij T cellen de meest belangrijke rol spleen.
Management van uveitis bij kinderen is meestal tijdrovend, complex en uitdagend. Locaal toegediende corticosteroïden vormen de eerste behandeloptie, echter een systemische behandeling met immuunsuppressiva is in veel gevallen noodzakelijk. Methotrexaat is vaak het middel van de eerste keus, vooral bij JIA patiënten. Chirurgische behandeling is vaak noodzakelijk vanwege complicaties van kinderuveitis.
Dit proefschrift is bedoeld om nieuwe inzichten te verkrijgen in het beloop en de prognostische factoren van uveitis op de kinderleeftijd (hoofdstuk 3-5;9), in de pathogenese van JIA-geassocieerde uveitis (hoofdstuk 7-8) en in de behandeling van uveitis bij kinderen (hoofdstuk 6;11).
Aanvullend wilden we een prospectieve studie verrichten naar oogheelkundige complicaties bij immuungecompromitteerde kinderen na een allogene haematopoietische stamceltransplantatie (HSCT) om het risico op het ontwikkelen van virale uveitis tijdens systemische virale reactivaties te onderzoeken. Wij hebben geëvalueerd of een routinematige oogheelkundige screening noodzakelijk is bij deze patiëntenpopulatie (hoofdstuk 12).
Hoofdstuk 2 gaat over de complexe pathogenese van JIA-geassocieerde uveitis. Wij geven een overzicht van de literatuur en vatten de huidige kennis samen. De rollen van immuunresponsen en cytokines, genetische associaties en mogelijke externe triggers in JIA worden besproken, ondersteund door de resultaten van dierexperimentele onderzoeken naar uveitis.
Gecombineerde gegevens uit de literatuur wijzen op het ontwikkelen van abnormale immuunresponsen met betrokkenheid van zowel aangeboren (“innate”) als verworven immuniteit (“adaptive”). CD4+ T cellen hebben een primaire rol in de pathogenese van JIA. Verschillende subtypes van deze cellen vervullen van zowel de initiatorfuncties (T helper (Th) 1 and Th17) als ook de regulatorfuncties van het ontstekingsproces (T regulatoire cellen (Tregs)). Er wordt verondersteld dat een disbalans tussen pro-inflammatoire Th1/Th17 cellen en anti-inflammatoire Tregs de basis van een ontstekingsreactie in JIA vormt. De rol van B cellen in de pathogenese van JIA is daarentegen minder goed onderzocht en begrepen. Het zijn vooral B cellen en plasma cellen (immunoglobulineproducerende cellen die ontstaan zijn uit B cellen) die worden beschreven als het meest rijkelijk aanwezige celtypes die het oog in JIA-geassocieerde uveitis infiltreren. Echter, deze bevindingen zijn grotendeels gebaseerd op het onderzoek van geenucleerde ogen in het laatste stadium van het ontstekingsproces en zijn mogelijk niet representatief voor de eerdere stadia van een inwendige oogontsteking in JIA. JIA-geassocieerde uveitis wordt vaak gemarkeerd door aanwezigheid van antinucleaire antistoffen. Dit wijst op de productie van abnormale autoantistoffen in deze aandoening, echter het autoantigen waartegen ze gericht zouden zijn is nog onbekend en de rol van deze autoantistoffen in de pathogenese van JIA blijft onduidelijk. JIA-geassocieerde uveitis lijkt een genetische basis te hebben, vooral geassocieerd met de human leukocyte antigen (HLA) class II. Tot nu toe is echter alleen het beschermende rol van HLA-DR1 was onafhankelijk bevestigd in meerdere onafhankelijke studies. Aan de andere kant suggereert de relatief lage concordantie van JIA-geassocieerde uveitis in tweelingen de betrokkenheid van externe (niet genetische) factoren in de pathogenese. Ondanks het feit dat veel externe factoren en infecties werden voorgesteld als triggers for JIA, werd geen enkele daarvan werd tot nu toe onafhankelijk en betrouwbaar als zodanig bevestigd. Chronische, terugkerende ontsteking in ogen en gewrichten in JIA suggereert aanwezigheid van bepaalde overeenkomsten in deze organen, echter dit verband blijft onduidelijk.
In hoofdstuk 3-4 analyseren wij de rol van baseline factoren voor het ontwikkelen van complicaties (hoofdstuk 3) and visuele uitkomsten (hoofdstuk 4) op de lange termijn in JIA-geassocieerde uveitis. Wij hebben een retrospectieve data-analyse uitgevoerd van 117 aangedane ogen van 65 patiënten met JIA-geassocieerde uveitis met een gemiddelde follow-up van 7.6 jaar (minimaal 1 jaar). Prognostische invloeden van geslacht, leeftijd op moment van de diagnose van uveitis en atypische manifestatie van JIA (met initiële uveitis voor artritis) werden specifiek geanalyseerd. In beide hoofdstukken laten we de associatie van mannelijk geslacht met een ongunstige prognose van JIA-geassocieerde uveitis zien. Wij vonden significant meer complicaties bij jongens vergeleken met meisjes: na 5 jaar follow-up leden de jongens vaker aan cystoid macula oedeem (50% vs 4%) en papillitis (31% vs 2%), en hadden ze frequenter cataract chirurgie nodig dan de meisjes (59% vs 32%).
In 23% van de patiënten van deze studie werd uveitis gediagnosticeerd voor artritis. Bij deze patiënten was uveitis de eerste uiting van JIA. Kinderen met initiële uveitis hadden na 5 jaar meer synechieën posterior, bandkeratopatie en cystoid macula oedeem, maar minder secundair glaucoom dan bij kinderen met klassieke manifestatie van JIA met initiële artritis en later uveitis. Opmerkelijk is dat jongens vaker uveitis hadden als initiële manifestatie van JIA significant vaker dan meisjes (44% van jongens vs 15% van meisjes).
In een multivariate analyse bleek het mannelijke geslacht onafhankelijk te zijn geassocieerd met cataract chirurgie, cystoid macula oedeem en papillitis, terwijl initiële uveitis een onafhankelijke risicofactor was voor het krijgen van synechieën posterior. Synechieën posterior zijn in de literatuur bekend als een ongunstige factor, geassocieerd met een gecompliceerd beloop van JIA-geassocieerde uveitis.
Visuele uitkomsten van jongens vergeleken met meisjes waren ook significant slechter na 1 en 3 jaar follow-up. Maar ook kinderen met initiële uveitis voor aanvang van artritis hadden een significant slechtere visus vanaf het moment van de diagnose tot en met 3 jaar follow-up, vergeleken met kinderen met initiële artritis. Blindheid werd in onze studie gevonden in 10% van de aangedane ogen. Dit betekent dat 15% van patiënten in dit onderzoek werden aangedaan door uni- of bilaterale blindheid. Secundair glaucoom was de meest voorkomende oorzaak van blindheid in deze ogen (50%). Ogen van jongens waren significant vaker getroffen door blindheid dan ogen van meisjes (21% vs 6%). De meerderheid van blinde ogen had initiële uveitis voor artritis (58% vs 42%) en dit verschil was statistisch significant. Echter, de multivariate analyse heeft uitgewezen dat blindheid onafhankelijk was geassocieerd met mannelijk geslacht en niet met initiële uveitis.
In de groepen met diagnose van uveitis op jongere of oudere kinderleeftijd (<7 jaar of >7 jaar) werd geen verschil in het ontwikkelen van complicaties gevonden.
Wij concluderen dat mannelijk geslacht en initiële uveitis als eerste manifestatie van JIA zijn geassocieerd met gecompliceerd beloop van JIA-uveitis. Mannelijk geslacht blijkt ook een risicofactor te zijn voor een slechte visuele uitkomst bij JIA-geassocieerde uveitis. Leeftijd van diagnose van uveitis in JIA lijkt geen onafhankelijke prognostische waarde te hebben in JIA-geassocieerde uveitis. Wij adviseren oogartsen om de invloed van deze factoren mee te nemen in de overwegingen bij het inschatten van de prognose van een individuele patiënt met JIA-geassocieerde uveitis.
In hoofdstuk 5 onderzoeken we in een retrospectieve data-analyse van 62 patiënten met JIA-geassocieerde uveitis het beloop en de activiteit daarvan in kinderjaren en puberteit. Het is opmerkelijk dat ondanks het feit dat meisjes met JIA een hoger risico hebben op het krijgen van uveitis, jongens met JIA-geassocieerde uveitis een ernstiger beloop van de ziekte blijken te hebben met een slechtere prognose, zoals beschreven in hoofdstuk 3-4. De verklaring voor deze verschillen tussen de geslachten is onbekend, maar het zou betrokkenheid van hormonale invloeden kunnen suggereren.
Hoge uveitisactiviteit werd gevonden in de jonge kinderjaren (4-6 jaar), gevolgd door een relatief rustige fase rond 9-10 jaar met daarna een nieuwe toename van ontstekingsactiviteit. Deze associatie paste in een kwadratisch model. We laten ook zien dat gebruik van systemische medicatie in deze kinderen met de jaren stijgt.
Resultaten van dit onderzoek suggereren een bifasisch beloop van JIA-geassocieerde uveitis; een hoge initiële activiteit, dat gevolgd wordt door een relatief rustige periode en een nieuwe golf van stijgende activiteit in de tienerjaren. Deze stijging in uveitisactiviteit in de tienerjaren werd ook indirect weerspiegeld door de toename van gebruik van systemische medicatie in deze periode in onze patiënten.
Hoofdstuk 6 is een onderzoek dat naar het effect van methotrexaat. Wij onderzoeken specifiek de optimale duur van de therapie met methotrexaat en het risico van een recidief van uveitis na het stoppen van methotrexaat. In dit retrospectieve onderzoek werden klinische gegevens van 22 met methotrexaat behandelde pediatrische JIA patiënten geanalyseerd. Actieve uveitis was de reden van het initiëren van methotrexaat behandeling in alle patiënten van deze studie. Tweeëntachtig procent van de patiënten liet een verbetering van hun uveitis activiteit laten zien met minstens 2-graad daling van de voorste oogkamer cellen binnen het eerste jaar van de therapie met methotrexaat. Een topicaal steroid-sparend effect werd geobserveerd na het gebruik van methotrexaat van 3 tot en met 9 maanden na het starten. Methotrexaat werd gestopt in 13 patiënten vanwege rustige uveitis. Negenenzestig procent van deze patiënten kreeg een recidief van uveitis na een gemiddelde periode van 7.5 maanden na het stoppen van methotrexaat. In 46% van patiënten vond een recidief plaats binnen het eerste jaar na het stoppen van methotrexaat. Langere periode van afwezige uveitis activiteit onder methotrexaat was beschermend voor het ontwikkelen van recidieven na het stoppen van methotrexaat. Om precies te zijn, ieder jaar van inactieve uveitis onder methotrexaat verminderde de kans op een recidief van uveitis na het stoppen van methotrexaat met 93%.
Concluderend, onze studie bevestigt de effectiviteit van methotrexaat in de behandeling van JIA-geassocieerde uveitis. Na het stoppen van methotrexaat kreeg bijna de helft van de patiënten binnen het eerste jaar een recidief van uveitis. Onze resultaten suggereren dat een langere behandeling met methotrexaat en vooral een langere periode van inactiviteit van uveitis voor het stoppen van methotrexaat bijdragen aan het verminderen van een recidiefkans na het stoppen van methotrexaat. Onze resultaten suggereren dat de periode van inactiviteit voor het stoppen van methotrexaat bij voorkeur minimaal 2 jaar moet zijn.
In hoofdstuk 7 zoeken we naar biomarkers in JIA-geassocieerde uveitis. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van Surface Enhanced Laser Desorption/Ionization Time of Flight Mass Spectrometrie (SELDI-ToF MS). Omdat uveitis, zoals beschreven in hoofdstuk 3-4, de eerste manifestatie van JIA kan zijn en omdat er geen definitieve diagnostische test bestaat voor JIA, kan een onderzoek naar intraoculaire biomarkers in JIA-geassocieerde uveitis zeer zinvol zijn.
We onderzoeken eiwitprofielen in het voorsteoogkamerwater (oogvocht; n = 73) en in het serum (n =105) van total 116 kinderen met en zonder uveitis. De studiepopulatie bestaat uit patiënten met JIA-geassocieerde uveitis (definitieve JIA), suspecte JIA (uveitis beeld dat klinisch typisch is voor JIA maar niet voldoet aan de criteria van International League against Rheumatism voor de JIA diagnose), andere kinderuveitis en pediatrische niet-inflammatoire controles.
We vonden dat in de definitieve JIA groep 3 eiwitpieken in oogvocht met een gewicht/lading (mass/charge; m/z) ratio van 6,672; 8,725 en 13,762 die zowel kwalitatieve als kwantitatieve verschillen in expressie hadden, vergeleken met andere kinder- uveitis entiteiten en controles. Een interessante bevinding daarbij is dat de definitieve JIA en de suspecte JIA monsters geen verschillen hadden in de eiwitprofielen in hun oogvocht. De kwantitatieve expressie van een m/z 13,762 piek in definitieve en suspecte JIA monsters was geassocieerd met de uveitisactiviteit. Door de intraoculaire aanwezigheid van een m/z 13,762 piek konden de definitieve JIA patiënten met 64% sensitiviteit en 95% specificiteit onderscheiden worden van andere kinderuveitis en niet-inflammatoire controls. Met hetzelfde algoritme werden 63% van de suspecte JIA patiënten geclusterd samen met de definitieve JIA patiënten. Masspectrometrie heeft m/z 13,762 piek geïdentificeerd als transthyretine. In de laatste jaren wordt gesuggereerd dat transthyretine bij veel gevarieerde biologische processen betrokken kan zijn. Er zijn veel isovormen van dit eiwit gerapporteerd, veel daarvan hebben een causaal verband met de formatie van amyloid fibrillen. Intraoculaire productie van transthyretin door het pigmentepitheel van corpus ciliare werd eerder beschreven in een konijnenmodel in de literatuur. Hierdoor lijkt een locale productie van transthyretine in oogvocht in onze studie waarschijnlijk. Ook het feit dat er in het serum geen m/z 13,762 piek werd gevonden zou een intraoculaire oorsprong kunnen suggereren. Wij concluderen dat oogvocht van patiënten met JIA-geassocieerde uveitis een ander eiwitprofiel heeft vergeleken met controles en andere uveitiden. Dit eiwitprofiel is echter vergelijkbaar met het eiwitprofiel in het oogvocht van patiënten die uveitis hebben dat op klinische gronden suspect is voor JIA-associatie, maar die niet (volledig) voldoen aan de criteria voor de JIA diagnose. Deze bevindingen suggereren dat intraoculaire processen op moleculair niveau in patiënten met JIA-geassocieerde uveitis en patiënten met chronische uveitis anterior zonder artritis (deels) overeenkomen. Transthyretine, het geïdentificeerde eiwit, zou betrokken kunnen zijn in de pathogenese van JIA-geassocieerde uveitis; echter de specifieke rol en het daarmee geassocieerde mechanisme moeten verder worden onderzocht.
Hoofdstuk 8 beschrijft immunohistochemisch onderzoek van het ontstekingsinfiltraat in JIA-geassocieerde uveitis en andere pediatrische uveitiden. Iris monsters werden verkregen tijdens trabeculectomie van 24 ogen met uveitis gediagnosticeerd voor het 16de levensjaar en 6 ogen met open kamerhoek glaucoom zonder uveitis. Histologische tekenen van ontsteking werden gevonden in 64% van monsters met JIA-geassocieerde uveitis, terwijl klinisch maar 9% daarvan milde uveitisactiviteit had kort voor de operatie. Op één na lieten alle iris monsters van JIA-geassocieerde uveitis een beeld van een niet-granulomateuze ontsteking zien. Echter één van de JIA monsters was gekenmerkt door de aanwezigheid van vele reuscellen die typisch zijn voor een granulomateus ontstekingsproces. Dit is een opmerkelijke bevinding omdat JIA (zowel uveitis als artritis) als een niet-granulomateuze ziekte wordt gezien. Twee niet-granulomateuze JIA monsters met een matige ontstekingsreactie werden immunohistochemisch bestudeerd. Beide monsters lieten aanwezigheid van CD4+, CD68+ en CD138+ cellen zien, tewijl CD8+ en CD20+ cellen alleen in 1 van deze monsters waren gedetecteerd. CD4+ T cellen en CD138+ plasma cellen waren de meest aanwezige celtypes in het infiltraat van beide JIA monsters. Vijf verschillende kinderuveitis monsters van patiënten met JIA, met idiopatische uveitis anterior en idiopatische intermediaire uveitis hadden consistent aanwezige CD4+ T cellen in het ontstekingsinfiltraat hadden, terwijl aanwezigheid van andere celltypes zeer variabel was.
Wij concluderen dat CD4+ T cellen frequent aanwezig zijn in het gemengde ontstekingsinfiltraat bij kinderuveitis. Uveitis in JIA wordt gekenmerkt door een gemengd ontstekingsinfiltraat in de iris met een betrokkenheid van CD4+ T cellen, plasma cellen en histiocyten. Deze bevindingen kunnen een basis vormen voor een verder onderzoek naar de specificaties, subtypes en rol van deze cellen in de pathogenese van JIAgeassocieerde uveitis.
In hoofdstuk 9 onderzoeken we prognostische factoren in de tweede meest oorkomende vorm van uveitis bij kinderen, intermediare uveitis. Hiervoor gebruiken wij een retrospectieve analyse van klinische gegevens van 35 kinderen met intermediare uveitis. Visuele uitkomst en complicaties werden geanalyseerd in relatie met de leeftijd van de diagnose van uveitis (< 7 and > 7 years) en het oogheelkundige beeld bij de eerste presentatie. Wij vonden dat de diagnose van intermediatre uveitis op jonge kinderleeftijd was geassocieerd met hoger risico op het ontwikkelen van secundair glaucoom, glasvochtbloeding en cataract. De groep met de diagnose op jongere kinderleeftijd had ook slechtere visuele uitkomsten tot en met 3 jaar follow-up, vergeleken met de oudere groep. Unilaterale blindheid vond plaats in 20% van de patiënten. Frequentie van blindheid verschilde niet tussen de jongere en de oudere patiëntengroep. Cystoid macula oedeem en/of maculopatie zijn de belangrijkste redenen van blindheid in deze populatie. Het ontwikkelen van cystoid macula oedeem was onafhankelijk geassocieerd met papillitis en snowbanking bij de eerste presentatie met intermediare uveitis bij een oogarts. Aanwezigheid van andere complicaties bij de eerste presentatie was niet voorspellend voor een gecompliceerd beloop van intermediaire uveitis in de toekomst. Anti-inflammatoire en immunosuppressieve therapie kon in het beloop van intermediare uveitis volledig worden gestopt in 69% van patiënten. Het continueren van de therapie was vaker en langer noodzakelijk bij kinderen bij wie de diagnose van intermediaire uveitis voor hun 7de jaar was gemaakt dan bij kinderen die intermediaire uveitis na hun 7de jaar hebben ontwikkeld. In de jongere groep vond remmissie van intermediare uveitis plaats in 25% van de gevallen, dit versus 58% in de oudere groep.
Wij concluderen dat kinderen met begin van intermediare uveitis op een jonge kinderleeftijd (voor 7 jaar) een hoger risico hebben op complicaties en slechtere visuele uitkomsten. Papillitis en snowbanking bij de eerste presentatie van intermediaire uveitis bij een oogarts zijn ongunstige factoren ongezien de leeftijd van de diagnose. Ze zijn geassocieerd met het later ontwikkelen van cystoid macula oedeem, de meest belangrijke oorzaak van blindheid in intermediaire uveitis bij kinderen.
In hoofdstuk 10 beschrijven we 3 casussen van pediatrische patiënten met zowel idiopatische intermediaire uveitis als alopecia areata. Dit zijn de eerste 3 gevallen die worden beschreven in de literatuur. Bij één kind ontstond alopecia areata voor de diagnose van bilaterale intermediaire uveitis terwijl het bij de 2 andere kinderen na het begin van intermediaire uveitis begon. Het tijdsinterval tussen het ontstaan van de symptomen bedroeg enkele maanden in alle 3 de patiënten. Alle patiënten waren verder gezond. De resultaten van een uitgebreid diagnostisch proces waren negatief. Echter, de familieanamnese van alle 3 de kinderen was positief voor andere auto-immune aandoeningen. De ernst van uveitis varieerde van mild tot visusbedreigend. Het verlies van haar varieerde van locale laesies in 2 patiënten tot totale alopecia in 1 patiënt. De exacte pathogenese van zowel intermediaire uveitis als alopecia areata is nog niet ontrafeld. Beide aandoeningen worden gezien als auto-immuun, gestuurd door T cellen met name CD4+ cellen. Beiden, het oog en het haarfollikel, worden gezien als zogenaamde immuungeprivilegieerde gebieden met overeenkomende achterliggende mechanismen. Uit dit oogpunt, falen van dit immune privilege zou een belangrijke factor zijn in het ontstaan van beide aandoeningen.
Wij concluderen dat het samen voorkomen van intermediaire uveitis en alopecia areata uit het theoretisch oogpunt zou kunnen berusten op de overeenkomsten in hun complexe pathogenese. Echter, op dit moment is het niet mogelijk om te zeggen of deze observatie op een associatie tussen twee auto-immune aandoeningen berust of op een toeval.
In hoofdstuk 11 onderzoeken we het effect van een Ahmed glaucoma valve implant op de celdensiteit van het cornea endotheel bij kinderen met glaucoom als gevolg van uveitis. De resultaten van dit cross-sectionele onderzoek (80 ogen van 42 patiënten geïncludeerd) laten zien dat een eerdere implantatie van een Ahmed implant is geassocieerd met een lagere endotheelcel dichtheid in ogen van kinderen met uveitis en secundair glaucoom.
Celdensiteit van het endotheel was significant lager in ogen met een Ahmed implant vergeleken met ogen met uveitis zonder implant. De gemiddelde tijd na het plaatsten van een Ahmed implant was 3.5 jaar in onze studie. Aanwezigheid van een Ahmed implant, eerdere intraoculaire chirurgie, oudere leeftijd, uveitisduur en een corneale touch van de Ahmed tube waren allemaal geassocieerd met een lagere endotheliale celdensiteit. In de multivariate analyse bleef het significante effect van de aanwezigheid van een Ahmed implant, zowel het effect van leeftijd, behouden. Binnen de groep ogen met een implant had het tijdsinterval na de implantatie een sterke correlatie met een lagere endotheliale celdensiteit (gecorrigeerd voor leeftijd). Wij concluderen dat Ahmed glaucoma valve implants bij kinderen met uveitis en secundair glaucoom een negatief effect hebben op een celdensiteit van cornea endotheel en dat dit effect afhankelijk is van de tijd na de implantatie. Dit is de eerste studie die het effect van een Ahmed implant op het cornea endotheel bij kinderen met uveitis heeft onderzocht en kan als een startpunt voor verder prospectief onderzoek in deze richting worden gezien.
Hoofdstuk 12 is een prospectieve studie waarin wij oogheelkundige complicaties binnen 1 jaar na een haematopoietische stamceltransplantatie (HSCT) in een cohort van 49 kinderen onderzoeken. Wij hebben de kinderen systematisch onderzocht voorafgaande aan de HSCT, voor ontslag uit de HSCT-unit en na 3, 6 en 12 maanden follow-up. Ons doel was om specifiek het risico op het ontwikkelen van virale uveitis bij deze immuungecompromitteerde kinderen evalueren en we hebben daarom bij alle kinderen met systemische virale reactivaties aanvullende oogheelkundige onderzoeken uitgevoerd. In ons onderzoek ontwikkelden 27% van de kinderen een oculair complicatie na een HSCT. Systemische virale reactivaties vonden plaats bij 41% van de patiënten, echter geen oogheelkundige afwijkingen werden destijds gevonden. Ondanks dit feit werden er later in 2 patiënten (4%) met een voorgeschiedenis van een systemische virale reactivatie nieuwe chorioretinale littekens ontdekt. Er kon echter geen causaal verband tussen de littekens en de virussen worden aangetoond omdat er op dat moment geen sprake van een actieve intraoculaire ontsteking was.
Andere oogheelkundige complicaties in het 1e jaar na een HSCT zijn: droge ogen syndroom (14%), (sub)retinale bloeding (12%), optic disc edema (6%), chorioretinale littekens (4%), vitritis (2%) en verhoogde oogdruk (2%). Alle oogheelkundige complicaties, behalve het droge ogen syndroom, zijn ontstaan binnen de eerste 3 maanden na een HSCT. Het moment van het ontwikkelen van droge ogen was zeer variabel (3 weken – 12 maanden na de transplantatie) met een mediaan op 5 maanden na een HSCT. De symptomen van de gevonden complicaties waren mild in de meeste gevallen. Kinderen met een maligniteit als een indicatie voor een HSCT hadden een hoger risico op oogheelkundige complicaties dan kinderen met niet-maligne in.
Wij concluderen dat oogheelkundige complicaties bij kinderen na een HSCT relatief vaak voorkomen, maar meestal zijn ze mild en niet ernstig. Het risico op virale uveitis tijdens systemische virale reactivaties is laag, echter een potentieel risico op het ontwikkelen van een visusbedreigende complicatie kan niet worden uitgesloten in deze populatie. In deze studie is geen sterk bewijs gevonden voor een routinematige oogheelkundige screening van deze kinderen. Toch raden wij aan om een oogheelkundig onderzoek te laten plaats vinden voor een HSCT, bij een systemische virale reactivatie en uiteraard bij klachten. Groepen van patiënten met een hoger risico, vooral patiënten met maligniteiten en kinderen van een pre-amblyope leeftijd, verdienen daarbij extra aandacht.
