Ik word steunlid

Steunlid worden van de Oogvereniging patiëntengroep PXE kan heel eenvoudig via dit formulier. U betaalt hiervoor slechts € 20,- per jaar. Hebt u vragen? Neem dan contact op met de ledenadministratie via 030 – 299 28 78 of mail naar ledenadministratie@oogvereniging.nl

Uw gegevens

Aanhef Heer Mevrouw
Voornaam (verplicht veld)
Voorletters (verplicht veld)
Achternaam (verplicht veld)
E-mailadres (verplicht veld)
Straat en huisnummer (verplicht veld)
Postcode (verplicht veld)
Woonplaats (verplicht veld)
Telefoon (verplicht veld)
Telefoon mobiel
Geboortejaar (verplicht veld)
Rekeningnummer (IBAN) (verplicht veld)
Wenst u automatisch te betalen? Ja Nee

Wanneer u 'ja' antwoordt, ontvangt u thuis een formulier voor automatische incasso. Wilt u dit formulier ondertekenen en aan ons terugsturen? Pas wanneer wij dit van u ontvangen hebben, kan de betaling worden uitgevoerd.

Ik wil graag vrijwilligerswerk voor de Oogvereniging doen

Hoe kent u de Oogvereniging

Hoe bent u voor het eerst bekend geraakt met de Oogvereniging? Selecteer Via mijn oogarts Website van de Oogvereniging Internet algemeen Contact met de Ooglijn Folder of magazine in wachtkamer Folder of magazine algemeen Vrienden / familie / kennissen Via iemand anders met een oogaandoening Media (krant, tv, tijdschrift etc.) Via mijn revalidatie-instelling Op een beurs / evenement
Ik ken de Oogvereniging ergens anders van, namelijk ...

Als u steunlid wordt van de Oogvereniging gaat u akkoord met onze privacyverklaring.