In 2016 hebben twee studenten Optometrie van de Utrechtse Hogeschool een onderzoek gehouden onder de leden van Oogvereniging Glaucoom over glaucoom en droge ogen. Aan hun begeleidende docent Mirjam van Tilborg heeft de ledengroep Glaucoom gevraagd hierover een artikel te schrijven. Dit artikel is ook gepubliceerd in het juninummer van het Glaucoombulletin.
Droge ogen
De traanfilm is een zeer dun laagje dat het oppervlak van het hoornvlies vochtig houdt. Het werkt als een beschermlaag voor het oog en zorgt voor een optisch zuiver beeld. Zonder een goede traanlaag zal het oog gevoeliger zijn voor ontstekingen en zal het zicht minder scherp zijn. De traanlaag bestaat grofweg uit drie lagen, een (buitenste) lipide (vet)laag die ervoor zorgt dat de waterige laag niet te snel verdampt, een (middelste) waterige laag en hierin en onder een slijmlaagje. Deze laatste laag zorgt voor een goede hechting van de traanlaag aan het oogoppervlak. Een vaak gebruikte term voor droge ogen is keratoconjunctivitis sicca: kerato (cornea) conjunctivitis (ontsteking aan de conjunctiva, slijmvlies) en sicca (droogte).
Oorzaken
Verschillende mogelijke oorzaken van droge ogen worden genoemd: een te grote verdamping door een slechte lipidelaag, een tekort van vocht in de traanlaag en een slechte kwaliteit van de slijmlaag. Historisch gezien worden er verschillende oorzaken van droge ogen beschreven. De eerste die de term keratoconjunctivitis sicca gebruikte was de Zweedse oogarts Henrik S.C. Sjörgren. Het Sjögrensyndroom ontleent zijn naam aan hem. Sjörgren is een auto-immuunaandoening waarbij de traanklier is aangetast, wat tot een verminderde vochtproductie leidt. Tevens kan er sprake zijn van secundair Sjögren. Hierbij is de vochtproductie verstoord door een onderliggende auto-immuunziekte, zoals reumatoïde artritis.
Als er geen sprake was van een onderliggende ziekte, werden droge ogen vaak als leeftijdgerelateerd gezien: na het vijftigste levensjaar nemen klachten met betrekking tot droge ogen door hormonale veranderingen toe (Camp et al. 2015). In recente jaren worden klachten van droge ogen ook meer gezien als een werkgerelateerde aandoening. Veelvuldig beeldschermgebruik en een lage luchtvochtigheid in een kantooromgeving kunnen de klachten veroorzaken of verergeren.
Vaak wordt aangenomen dat de verminderde aanmaak van traanvocht veroorzaakt wordt door een verminderde gevoeligheid van het hoornvlies (cornea). De verminderde gevoeligheid van het hoornvlies zal zorgen dat de ‘prikkels’ die zorgen voor de aanmaak van tranen door de traanklier verminderd is. Eenzelfde fenomeen wordt ook gezien na refractiechirurgie waarbij de corneagevoeligheid tijdelijk minder is en men na deze behandeling droge ogen klachten kan ervaren. Maar ook het dragen van contactlenzen of ontstekingen van het oogoppervlak kunnen een corneagevoeligheidsdaling veroorzaken. Een bekende systemische aandoening namelijk Diabetes Mellitus (suikerziekte) kan ook voor een verminderde corneagevoeligheid zorgen. De traanproductie zelf kan ook beïnvloed worden door gebruik van bepaalde systemische medicatie zoals b-blokkers en anti-histamine (Onwubiko et al. 2014).
Jarenlang is gedacht dat droge ogen hoofdzakelijk zou worden veroorzaakt door primaire vermindering van de waterige laag van de traanfilm. Nu met alle recente literatuur, spreekt men meer en meer over een complexe aandoening. De klacht ‘droge ogen’ wordt gezien als een multifactoriële aandoening (Lemp 2007), waarbij de traanfilm verstoord of instabiel is geworden. Hierdoor ontstaat mogelijke schade aan het oogoppervlak en ontsteking van het oogoppervlak.
De klachten die gevoeld kunnen worden zijn heel divers: van tranende ogen, wazig zicht tot droge en branderige ogen met en zonder veel pijn.
Tabel 1: Mogelijke symptomen van droge ogen
| Symptomen van droge ogen kunnen zijn: |
| – tranende ogen |
| – branden van de ogen |
| – stekend gevoel in de ogen, verminderd zicht |
| – lichtgevoeligheid |
| – vermoeide ogen, vooral na een korte tijd lezen |
| – moeilijk of onmogelijk contactlenzen kunnen dragen |
| – wazig zien of wisselend zicht |
| – pijnlijk tot zeer pijnlijke ogen |
| – plakkende oogleden in de ochtend |
| – pijnsensatie bij het knipperen |
| – snelle irritatie van de ogen door sigarettenrook etc. |
| – droog gevoel van de ogen |
Zoals al aangegeven kan de werkomgeving bepalend zijn voor het ontstaan of verergeren van droge ogen. Deze externe factoren zijn onder andere: luchtverontreiniging, temperatuurverschillen, wind of luchtstroming en lage luchtvochtigheid. Klachten van droge ogen kunnen heftiger worden door bijvoorbeeld stress, huilen, medicatieverandering, eenzijdig of verminderde voedingsopname en omgevingsfactoren.
Ook oogdruppels met conserveermiddel zoals benzalkoniumchloride (BAC) kunnen zorgen voor een verstoring van de traanfilm en droge ogen veroorzaken of verergeren. Vooraf is het lastig te bepalen of iemand klachten zal ervaren bij gebruik van een geconserveerde oogdrukverlagende oogdruppel.
Om droge ogen te kunnen diagnosticeren is het uitvragen van de klachten heel belangrijk. Vaak worden er geen specifieke droge ogen-vragenlijsten in de dagelijkse praktijk gebruikt. Bij (wetenschappelijk) onderzoek wordt vaak de oogoppervlakte aandoening index-vragenlijst gebruikt (Ocular Surface Disease index (OSDI)). Deze vragenlijst vraagt naar symptomen van de afgelopen 7 dagen (drie vragen), visueel functioneren/het zien (zes vragen) en omgevingsfactoren (drie vragen). Uit de antwoorden wordt de mate van droge ogen bepaald en geclassificeerd in normale, milde, gemiddelde, en ernstige droge ogen. Deze vragenlijst is gebruikt bij het onderzoek naar de invloed van oogdrukverlagende medicatie bij droge ogen, welke twee studenten van de Hogeschool Utrecht hebben uitgevoerd voor hun afstudeerartikel.
Afhankelijk van de oorzaak van droge ogen kunnen verschillende therapieën worden voorgeschreven of geadviseerd. Vaak wordt eerst met kunsttranen geprobeerd om de klachten te verminderen, maar ook ooggels, oogzalven, ooglidhygiëne en warmtekompressen kunnen worden geadviseerd.
Online vragenlijst
De studenten hebben naast het raadplegen van literatuur over droge ogen ook een vragenlijst ontwikkeld die met behulp van patiëntengroep Glaucoombelangen is verspreid naar de leden in de periode van november 2015 tot januari 2016. De studenten hadden hierbij een centrale vraag:
Wat is het effect van het aantal topicale glaucoomdruppels per dag of de therapieduur op de OSDI-uitkomst bij patiënten gediagnosticeerd met glaucoom of oculaire hypertensie?
De reden waarom ze juist deze vraag gesteld hebben, is dat primair open kamerhoekglaucoom een veelvoorkomende chronische oogaandoening is die als eerste met oogdrukverlagende oogdruppels wordt behandeld. Deze oogdrukverlagende oogdruppels zijn vaak geconserveerd. Eventuele klachten van droge ogen, welke heftiger kunnen worden door een conserveringsmiddel, kunnen dagelijkse activiteiten beïnvloeden. Wanneer eventuele klachten veroorzaakt worden door een oogdruppel zou dit de therapietrouw kunnen beïnvloeden. Door de gestelde vragen wordt gekeken naar een mogelijk verband tussen klachten met betrekking tot droge ogen bij glaucoompatiënten en het gebruik van oogdrukverlagende oogdruppels.
Om dit te onderzoeken is in samenwerking met de patiëntengroep Glaucoombelangen een online vragenlijst verstuurd naar de leden. In deze online vragenlijst is gebruik gemaakt van de in het Nederlands vertaalde vragenlijst (OSDI) over klachten met betrekking tot droge ogen betreffende de afgelopen 7 dagen en aanvullende vragen tot een totaal van 26 vragen. In de lijst stonden vragen over leeftijd en geslacht, over de duur van huidige therapie, aantal gebruikte druppels per dag en of de oogdrukverlagende druppels een conserveermiddel bevatte.
De verzamelde gegevens zijn statistisch getoetst en er is gekeken naar een correlatie tussen de duur van gebruik en de hoeveelheid oogdrukverlagende druppels per dag. De uitkomsten zijn vergeleken met bestaande literatuur over dit onderwerp.
Uitkomsten
In totaal zijn 436 responses binnengekomen van de leden die wilden participeren in het onderzoek. Door het uitsluiten van alle deelnemers die een laser-chirurgische behandeling zouden hebben ondergaan of die vanwege een andere reden niet in aanmerking kwamen om geïncludeerd te worden werden 164 van de ingevulde vragenlijsten geïncludeerd in het onderzoek. Van de 164 geïncludeerde deelnemers waren er 77 vrouw en 87 man. De gemiddelde leeftijd was 68 jaar.
Aan de hand van de uitkomst van de droge ogen-vragenlijst bleek dat rond de 38% van de deelnemers in de categorie normaal valt, bijna 24% valt in de milde categorie, 11% had een score welke valt onder gemiddeld en bijna 27% van de deelnemers had een score die in de categorie ernstige droge ogen valt. Ongeveer een derde van de deelnemers gebruikte een oogdrukverlagende oogdruppel met een conserveermiddel. Bij 27,4% van de deelnemers bleek de medicatie niet geconserveerd te zijn en van 41,5% van de deelnemers is het onbekend of de medicatie geconserveerd is.
Om tot een goede beoordeling te komen zijn leeftijdsgroepen gemaakt: 18-60 jaar, 61-75 jaar en 76-90 jaar. Uit de statistische analyse komt naar voren dat de correlatie tussen het aantal druppels per dag en de therapieduur op de uitkomst van de OSDI vragenlijst laag is (spearman’s rho correlatie <0,5). Wel is de correlatie significant (p=0.014). De uitkomst van de Kruskal Wallis H test laat zien dat bij een groter aantal druppels per dag de OSDI- score omhoog gaat (p= 0.035). De hoogste correlatie tussen de OSDI-score en het aantal druppels per dag is te zien in de leeftijdscategorieën 61-75 en 76-90 jaar.
Om te beoordelen naar leeftijd, het gebruikte aantal oogdruppels en de uitkomst van de droge ogen vragenlijst, zijn leeftijdsgroepen gemaakt: mensen tussen 18-60 jaar, 61-75 jaar en 76-90 jaar. Uit de statistische analyse komt naar voren dat de correlatie van het aantal druppels per dag en de therapieduur op de uitkomst van de OSDI vragenlijst laag is (spearman’s rho correlatie <0,5), wel is de correlatie significant (p=0.014). De uitkomst van de Kruskal Wallis H test laat zien dat bij een groter aantal druppels per dag de OSDI score omhoog gaat (p= 0.035).
De hoogste correlatie tussen de OSDI score en het aantal druppels per dag is te zien in de leeftijdscatogorieën 61-75 en 76-90 jaar.
Tabel 1. Grafiek uitkomst spearmans rho correlatie van de OSDI-uitkomst en het aantal druppels en duur therapie glaucoommedicatie in verschillend leeftijdscategorieën.
Tabel 2 Uitkomsten van de vragenlijst van de geïncludeerde deelnemers (N=164)
| Uitkomsten vragenlijst | |||
| Gemiddelde Leeftijd | Man 69,72 SD ±7,96
Vrouw 66,09 SD ±9,32 |
68,01 SD ±8,79
|
|
| Geslacht | Man (N=87)
Vrouw (N=77) |
53%
47% |
|
| Medicatie | Beta-blokker
Prostaglandines Beta-blokker & Prostaglandines Beta-blokker & koolzuuranhydrase remmer Beta-blokker & alfa-2 agonist Prostaglandines & koolzuuranhydrase remmer Prostaglandine & alfa-2 agonist Koolzuuranhydrase remmer & alfa-2 agonist Meervoudige combinatie van medicatie(medicatiegebruik waarbij 3 of meer werkzame stoffen dagelijks worden gebruikt) Onbekend |
8.5%
11% 26,8% 7,9% 1,2% 5,5% 0,6% 0,6% 34,8%
3% |
|
| conserveermiddelen | Geconserveerd
Niet-geconserveerd onbekend |
31,1%
27,4% 41,5% |
|
| Gemiddelde OSDI score | 23,30 SD ± 21,46 | ||
| OSDI uitkomst | Normal
Mild Moderate Severe |
38,4%
23,8% 11% 26,8% |
|
| Gemiddeld aantal Druppels per dag | 2 SD ±0.95 | ||
| tijdsduur gebruik topicale glaucoom medicatie | 6 – 12 maanden
1 – 5 jaar 5 – 10 jaar 10 – 20 jaar 20> jaar |
0,6%
26,2% 24,4% 26,8% 22% |
|
Uit deze resultaten kan geconcludeerd worden dat minder dan 40 % van deelnemers geen klachten ervaart van droge ogen en dat de overige deelnemers (61,6%) droge ogen klachten ervaart variërend van mild tot ernstig. Hierbij lijkt dat een toename in het aantal druppels die gebruikt worden (oogdrukverlagende medicatie) de mate van droge ogen klachten negatief beïnvloed. Wanneer gekeken wordt naar type druppels of therapieduur, is er geen relatie te vinden met een toename en ernst van klachten van droge ogen. Wel is het mogelijk dat de deelnemers met klachten van droge ogen wellicht eerder geneigd zijn om mee te werken aan een onderzoek over droge ogen, wat de resultaten kan beïnvloeden. Ook het uitsluiten van deelnemers die een ingreep hebben ondergaan, kan door de vraagstelling wellicht te hoog zijn uitgevallen. Patiënten kunnen een nastaarbehandeling onder de categorie laserbehandeling hebben geplaatst waardoor de resultaten negatief beïnvloed kunnen worden. Deze deelnemers zijn uitgesloten in dit onderzoek, terwijl invloed van een nastaarbehandeling op het verkrijgen van droge ogen verwacht wordt. Daar droge ogen een leeftijdsgebonden aandoening is, zou een controlegroep noodzakelijk zijn om de uitspraak te kunnen bevestigen dat de hoeveelheid aan druppels per dag de mate van droge ogen klachten bevordert.
Uit andere onderzoeken komen vergelijkbare resultaten zoals die gevonden in dit onderzoek. In een onderzoek van Fechtner et al. (2010) werd een vergelijkbaar resultaat beschreven. 630 deelnemers (gemiddelde leeftijd: 69,4) die topicale glaucoommedicatie gebruikten vulden eveneens de OSDI vragenlijst is. Bij 48,4% van de deelnemers droge ogen klachten ondervonden.
Het onderzoek van Leung et al. (2008) meldde dat naast de OSDI-score ook de klinische symptomen toenamen bij een hoger aantal druppels geconserveerde glaucoommedicatie per dag. Ook andere onderzoeken melden een significante toename van de OSDI en een afname van de kwaliteit van leven bij een toenemend gebruik van glaucoommedicatie (Camp, et al., 2015; Fechtner, et al., 2010; Rossi, et al 2014; Rossi, et al 2009)
Zoals eerder aangegeven kan met enige voorzichtigheid gezegd worden dat relatief veel deelnemende glaucoompatiënten droge ogen klachten hebben. Of dit door medicatiegebruik veroorzaakt wordt, kan niet worden gezegd. Wel is bekend dat wanneer gekeken wordt naar de leeftijdgebonden droge ogen dat men aanneemt dat de corneagevoeligheid afneemt, wat zou kunnen resulteren in minder (pijn)klachten, maar door de slechte traanfilm wel visuele stoornissen (wazig zicht of wisselend zicht gedurende de dag) worden waargenomen. (Fechtner, et al., 2010). In dit onderzoek is niet specifiek gevraagd naar klachten net na druppelen. Uit het onderzoek van Lemij et al (2015) komt naar voren dat 25% van de deelnemers van de onderzochte patiëntengroep pijn of discomfort ervaarde na druppelen (Lemij et al. 2015). Dit zou mogelijk invloed kunnen hebben op de therapietrouw die van groot belang is voor de behandeling van glaucoom. (Van Setten, Labetoulle, Baudouin, & Rolando, 2016).
Samenvattend
Droge ogen klachten zijn veel voorkomend en kunnen de door normale veroudering van het oog ook veroorzaakt worden door medicatiegebruik, systemische aandoeningen en of omgevingsfactoren. De klachten kunnen variëren per dag en de symptomen kunnen heel divers zijn, zoals branderige ogen, tranende ogen, geïrriteerde en of jeukende ogen, maar ook verminderd/wazig zicht. Droge ogen klachten kunnen als zeer vervelend tot zelfs beperkend ervaren worden in het dagelijks functioneren.
Mocht u klachten ervaren die u relateert aan uw oogmedicatie, dan is het belangrijk dit met uw behandelend oogarts te bespreken.
Mirjam MA van Tilborg, Marc B. Muijzer, Kelly D de Kruif
Onderzoeksinstelling:Hogeschool Utrecht, opleiding optometrie
Marc B. Muijzer en Kelly D de Kruif hebben dit onderzoek uitgevoerd in het kader van hun eindproduct, uitvoeren van onderzoek (UVO) 2016. Begeleidde docent M.M.A van Tilborg, MSc, Boptom, FAAO